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针刀治疗腘肌损伤体会

1.病史资料
患者女,73岁、退休15年,退休前从事缝纫工作约20年左右。患者自诉右下肢摔伤30余年,右膝周围和小腿胀痛20余年。晨起患肢感膝关节及小腿僵硬或行走较多、上下楼梯后疼痛加重,经休息或服止痛药可缓解疼痛。曾作针灸、推拿、理疗等治疗,治疗效果不明显。于2002年多次接受针刀加封闭治疗。治疗后疼痛明显好转。仍有轻微疼痛,可忍受无需服止痛药。但2个月左右又会复发疼痛加重。复发后再做上述同样治疗反复有3个“疗程”。患者述每次针刀治疗部位为膝关节周围及小腿,大概有十刀左右。每个“疗程”为连续5天针刀治疗。于2003年3月后没有再接受针刀治疗,疼痛较重时服用“双氯灭痛”缓解疼痛至今来我处就诊。查:右膝关节完全伸直及被动屈膝时疼痛加重,小腿内旋较差,腘窝外下方及股骨外下方处有压痛并有硬块感。X线示右膝关节退行性变、骨质增生、骨质疏松。患者否认“高血压”“糖尿病”等病史。根据以上病史、体查及辅助检查,诊为“腘肌损伤”。
2.治疗
患者取俯卧位,右膝部垫一枕。于腘窝外下方、股骨外下方压痛处用紫药水各定两点后术野皮肤用碘伏消毒。用1%利多卡因各定点处1ml行局部麻醉,回抽无血后推药从深层组织至浅层组织顺序。行腘窝外下方麻醉时患者述有触电感后移动针头注入利多卡因。麻醉生效后针刀刀口线与下肢纵轴平行,快速进入皮肤后缓慢探索进针,刺入皮肤后进针感浅层组织稍有阻挡感,待针刀达骨面并有硬涩感后纵行切割4刀退针刀至浅层阻挡感处切割2刀出针。术中切割处均有“嘣嘣”的声音,并且患者诉胀通感直达踝部,术中未诉任何不适。术后用纱布压迫止血3分钟后,用无菌纱布缚盖伤口,然后作压腿、屈膝动作4次。站立时,病人感足底麻木。即查:患肢活动无异常,小腿及足背感觉正常,足底强刺激没有反应。考虑是麻药的作用未除,故而嘱患者休息以便观察。3小时后,患者足底感觉功能恢复正常。要求患者回家后要少走动。
术后自感疼痛及晨僵较治疗前明显减轻,未再服用“双氯灭痛”止疼。一周后复诊患者仍有轻微的胀痛感觉。再一次行针刀治疗。手术部位同前,避开上次刀口处。麻醉后针刀刀口线与下肢纵轴平行,针刀快速刺入皮肤后缓慢探索进针,针刀达深层组织及骨面均未触有硬结感和阻挡感后将针刀退至浅层有阻涩感处纵行切割3刀,有“嘣嘣”的切割声音。术中切到病变组织时,患者有踝部胀痛感及舒适感。术中和术后未诉任何不适。第二次针刀手术治疗后患者疼痛稍有减轻,但不明显。第二次治疗一周后随访患者仍诉有轻微的酸胀感及晨僵、偶有软痛感、并且屈伸膝关节时伴有弹响声。一周后施行第三次治疗,症状基本消失。
3.体会及经验教训
第一次针刀治疗术后患者站立时发现感足底麻木,为利多卡因麻醉阻滞胫神经所致。因为腘窝处有胫神经通过,该处麻醉时患者诉有触电感时虽然移动针头,但肯定有麻药浸入该神经,导致胫神经被阻滞后引起足底感觉功能暂时丧失。1%的利多卡因神经阻滞作用可维持2~3小时,因此3小时左右患者感觉功能恢复正常。患者感足底麻木时患者和家属都很紧张,因为以前的针刀治疗没有出现类似症状。笔者虽然告诉患者是因麻药引起知道感觉消失,过1~2小时该会恢复感觉功能,但心里也没底,怀疑会不会是因为针刀伤及胫神经引起的,直到患者麻木症状消失后精神才放松。引起该神经阻滞的原因自我体会是:第一个原因是麻醉进针时没有用左手拇指下压肌肤,使血管、神经未被分离开造成胫神经阻滞麻醉;第二个原因是局部解剖知识掌握还不够;第三是针刀手术治疗中自己较紧张,针刀切割时未做到心中有数,只感觉切割到病变组织及“嘣嘣”的切割声音,不知道切割的是具体的哪一层组织,有无伤及血管、神经。避免方法就是进针前一定要加压分离,使血管和神经被分离手指的两侧后进针。另外就是把解剖学好,这也是非常重要的;诊断不够准确。
4.术后诊断
4.1 腘肌损伤诊断依据:
4.1.1 患者有外伤史和缝纫工作劳损史,缝纫工作需长时间屈膝,加重腘肌损伤。
4.1.2 膝周胀痛20余年。
4.1.3 腘肌及股骨外下方处压痛。被动屈膝和完全伸直疼痛加重。X线检查骨骼无异常。
4.2 腓肠肌损伤诊断依据:
4.2.1 外伤史及劳损史。
4.2.2 膝周胀痛20余年。
4.2.3 股骨外下方和腘窝外下方处压痛。被动屈膝疼痛加重。
4.2.4 针刀手术中浅层组织有阻挡感,患者有胀通感直达踝部。(腓肠肌为小腿后群浅层肌肉。腓肠肌外侧头起于股骨外上髁,止于跟骨结节。)
4.2.5 X线骨骼无明显异常。


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