闭合性松解术序贯疗法治疗股骨头坏死的临床研究

    目的探讨应用小针刀疗法,(针刀松解、手法整骨、中药口服、熏、蒸等)对临床各期(轻、中、蕈、严重)缺血性股骨头坏死进行治疗,一疗程(三个月)后,通过影像对比(X线、CT、ECT、MRI等),甲襞微循环测试,以及患肢功能的复查,最大限度地恢复患肢功能,修复死骨。方法应用特制小针刀,对引起髋关节功能障碍、骨盆倾斜有关肌群起止点进行松解,铲剥,再配合相应整骨手法使功能进一步恢复,然后,口服自制“母血生骨仙丹”(以下简称“生骨丹”),中药熏蒸,使倾斜的骨盆、病变髋关节在短期内基本恢复功能,最终达到“血通骨自生”之目的。结果本组所有病例经1-3疗程治疗之后,功能明显恢复(下蹲、外展、外旋、行走等),影像学在不同时期可见死骨裂解、(图4)吸收(图5)、改建、模造(图6)、间隙改善(图2)或恢复正常(图3),甲襞微循环也有十分明显变化。最终统计发现。有效率达100%,优良率达95%。结论通过小针刀闭合性松解术可解决紧张挛缩的肌组织对髋关节周…之供Im.系统的卡压,中药口服、熏燕降低血粘度,并使供应股骨头内、外的血液循环改善,真正使伴随本病始终的髋关节小正常的应力恢复正常是改善股骨头缺血的关键因素,使坏死区域得到相应的修复,这样也就最大限度地保护J,股骨头,避免了股骨头置换等手术。同时也说明了甲襞微循环技术对本病的早期诊断和治疗后检测不适为一种有前景的诊断措施。
    关键词:闭合性松解术序贯疗法;  股骨头缺血性坏死;  生物力学;  甲襞微循环
    由于股骨头缺血性坏死(Ischemic Necrosis Femoris)属于一种十分复杂的病理过程,病因繁多。[1]如早期得不到确诊与治疗,可导致髋关节功能障碍而致残,所以早期诊断和理想的治疗,目前仍是国内外骨科一大难题。我们为了寻求一种介于中西医两者之间,取其各自优势于一体而疗效又令人满意的新疗法,近年来进行了一些探索。经随机216例临床观察,报告如下:
    临床资料
    1 994年9月-1998年9月,随机抽取有完整病例的INF病人216例,男1 37例,女
79例,年龄最大69岁,最小7岁,平均龄38.3岁,病程最长者27年,最短者3个月。其中单侧发病81例,双侧发病135例。按蒋位庄氏分类,[2]轻度1 1例,中度65例,重度97例,严重43例。奉组病人来诊前均经其他疗法治疗后效果不显或恶化。其中截骨术2例,带肌蒂血管移植术3例,胎儿骨植入术2例,介入疗法2例,其余207例均采用口服外用中药或针灸等疗法。
    2治疗方法
    2.1小针刀疗法[31采用针刀(小儿用铍针)对引起髋关节功能障碍的肌腱起止部进行松解铲剥。如内收肌群紧张挛缩松解耻骨梳外侧缘骨面,纵向进针,横向铲剥:患侧骨盆向
 
注:本课题获2000年黑龙江省中医药科技进步一等奖、2001年黑龙江省政府科技进步二等奖
 
上倾斜,在髂、腰肌起点(Tll…,所有腰椎横突头及椎体外缘进行松解,直达骨面,必要时对其止点小转子内侧缘(髂腰肌止点)附丽处进行松解;如髋关节间隙明显变窄,则对髂股韧带,耻股韧带附着点,沿髋臼缘进行横向切割松解;如关节腔内压过高并伴有疼痛,或关节腔有积液,可在髋关节前外侧,大转子上沿关节盂唇缘切割,针刀穿过关节韧带、关节囊、直达关节腔。必要时做十字切开数刀;如患侧膝关节疼痛,可在髂胫束止点和外膝眼处(前者在腓骨小头骨面铲拨数刀,后者将髌下脂肪垫通透数下),如患侧呈髋外翻状态(足尖外翻)可在患侧大转子外上缘以次沿骨面向下铲剥(梨状肌、股方肌、闭孔外肌、上下孑子肌起止点等等)。如有腰痛(或同时患有腰间盘突出症可在L3--4、L4---5、L5--S横突间肌,横突间韧带、患椎横突下缘内侧斜向横突孔方向的骨缘进行铲剥,突出物较大者,可配合溶盘术)。根据功能改变情况,以此类推,选择相应治疗点进行治疗。
    2.2脊柱——骨盆调衡疗法针对本病均不同程度的有骨盆倾斜,脊柱侧弯和下肢不等长等骨髂系统力平衡失调的现象,在对患者进行闭合性松解术后,应用“脊柱——骨盆调衡疗法”(结合中医整骨和针对人体关节结构而谩计的专用手法)对脊柱和骨翁进行按弹压、推拿、摇搬、牵拉,晚期病例可先行腰麻下实施以上手法。并配合中药熏蒸床(四川灵康医疗器械厂生产SD II型多功能牵引熏蒸床)进行熏蒸疗法,每日1次,可连用10
-30次,直到脊柱侧弯纠正,骨盆调正为度,这对恢复肢体功能至关重要。

    2.3药物治疗  口服自制“母血生骨仙丹”。(简称生骨丹)组成:益母草、血竭,生山楂,骨碎补、仙灵脾、丹参等24味中药为主要原料制成口服药丸每日2次,每次含生药3g,连服3个月,如髋痛明显,还可配合酚妥拉明(Phentolamin)肌注或静滴每次5mg,1日1次、连用5-10天。如髋关节间隙过窄或股骨头软骨面有破坏者可用施菲特(或海诺特阿尔治)2ml髋关节腔内注射,每周1次,连用5周,可改善关节滑液的炎症反应,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,并缓解疼痛,增加关节活动度。对严重病例还可配合自血光量子疗法或高压氧疗法,以缩短疗程,减轻症状。
    对原发病的治疗也是必不可少的措施,临床应针对原发病具体情况按内科常规给予相
应处理。如抗风湿,降血脂等。
    3结果
    3.1本组病经1-3疗程治疗后,功能均不同程度明显改善(弃拐、恢复或部分恢复工作和劳劫能力),同时影像学均有明显好转。按朱盛修氏X线诊出标准[4](包括囊变明显缩小或消失(图3),死骨裂解、吸收(图5)、新生骨爬行替代(图5--8),间隙明显增宽(图2--3)。有的头塌陷病例经治疗后由大量新生骨改建,模造[5][6](见有关影像图片)。
另外,本组病人均经2-5年随访(每半年后拍片复查)疗效巩固。同时我们还发现经过
 
本疗法治愈5年后随访的病人,随着时间推移,功能进一步好转,病变部位的新生骨也进
一步硬化,骨小粱进一步清晰,塌陷部位进一步隆起。
    3.2我们随机对50例(轻度5例、中度20例、重度20例、严重5例)病人在治疗前后通过甲襞微循环测试仪检测(徐州光学仪器厂生产WX型)发现:其中25例在病变早期,(相当于轻中度病人)血流较慢,呈线粒流,而且细胞有聚集现象,毛细血管不清晰。另外25例较重病人红细胞明显聚集,并呈团块状,血色暗红,毛细血管呈痉挛状态,管袢顶增宽或交叉畸型,乳头呈浅波纹状,静脉丛可见,间有白栓通过。严重病人红细胞严重聚集,呈团块状,血流极缓,有时停顿,色暗红,毛细管减少无规律,乳头平坦,静脉丛明显增多。这种现象表现在由血管内因素致病者最为普遍。而血管外因素致病者则在严重时最为明显【7】。在治疗第一疗程和二疗程后,对这50例病人又分别进行了甲襞微循环的检测结果发现,病变早期很少见到有细胞聚集现象,毛细血管清晰可见。而较重病人很少见到红细胞聚集,血色转红,流速加快,静脉丛明显减少。由此推断,股骨头缺血性坏死是一组全身性疾病在人体的局部表现,同时也为临床诊断增添了一种直观、可靠的检侧手
段.尤其对早期发现病人提供了一种较为实用的参考依据。
21 6例股骨头坏死治疗前后变化
  分级     轻     中     重   严重   合计
治疗前例数     1 1     65     97     43     21 6
    %     5     30     45     20     1 00
治疗后例数     203     1 0     3     0     21 6
    %     94     4.6     1.4       1 00
  4结论
  4.1本病近年来有逐渐增加的趋势,除生活节奏,饮食结构的改变外(大量饮酒吸烟),激素性骨坏死病日见增多[8],另外我们认为本病与人体生物力学因素变化有直接关系。无论本病早期和中、晚期,其主要临床症状除疼痛外,均表现不同程度的功能障碍,如患肢内收内旋、外展外旋、屈曲后伸、行走下蹲均有不同程度受限。有的人连起码的同常生活都不能自理。分析其原因,主要为髋关节周围肌群紧张、挛缩,有的肌群起止点甚至变性机化。这样一方面牵拉关节间隙,增加了关节间的拉应力和压应力,同时也增加了关节间的张应力,无疑这将使供给股骨头的相关血管受压,如内收肌挛缩一方面使患肢外展外旋受限,另一方面又压迫了供给股骨头的主要动脉——旋股内动脉,使其血运减低,肌组织乏氧进一步使自身变性,挛缩。同时股骨头内外血循受阻,头内静脉瘀滞、渗出,加大了头内的张应力,头内血循减低,久之骨组织缺血缺氧达变性坏死。同时关节的应力改变又增加了病变部位的疼痛症状,这样进一步促使髋周软组织加重挛缩。使肢体功能进一步受
限。小针刀本身同综合传统针灸和手术刀两者的优势加以整合,取针灸针的疏通经络调合气血,手术刀的切开粘连,铲除瘢痕的功能于一身起到更加理想的治疗效果。
    同理,血管内因素引起血液流变学改变,血粘滞性增高可使血流减慢,携氧能力下降,再加上某些直接致病因素的参与(如外伤或手术损伤)使髋周软组织变性挛缩,出现不可逆转的恶性循环导致病情进一步发展。所以我们采取闭合性松解术对病变部位的起止点进行必要的松解,再配合其它相应手法,便可产生事半功倍的治疗效果。
    从临床资料分析,严重病例的治疗不如轻、中度病人起效快。因而早期明确诊断是一个十分重要的条件。目前临床上除了患侧骨组织MIR,尤其是ECT更是早期确诊本病不可缺少的一种手段。但价格又不易被广大群众接受。我们应用甲襞微循环对此类病人进行治疗前、中、后的检测初步掌握了一些规律性数据,如能进一步系统规范地进行长期探索,假以时日,应用甲襞微循环检测技术也可能成为对本病进行早期临床诊断和疗效判定的一种可靠手段。
  4.2。帆船”假说:
  在诊治INF病人中,有一些现象令我们深思:如此类病人大都合并颈、胸、腰椎疾病(腰间盘突出症,胸椎小关节错位、植物神经功能紊乱、消化不良、II型糖尿病、性功能低下,月经不调、假性冠心病等)。本组病人合并腰间盘突出症者达84%以上(1 28例),这种现象究竟是偶然还是必然?人体是一个有机的整体,而大多数此类病人均不同程度地存在骨盆倾斜问题。假设骨盆是一只帆船,那么脊柱就是桅杆。船倾斜,桅杆必然倾斜。倾斜的脊柱的关节、椎间盘、椎间软组织将因长期非生理性位移遭受损伤或退行性变,在一定诱因条件下,发生脊椎关节错位,椎间盘脱出,(整体失衡性位移)韧带钙化或骨质增生,直接或间接地对椎旁血管(动、静脉)、神经或脊髓产生不同程度的压迫或刺激,导致临床各种综合症出现。其实这也是人体生物力学改变所致。
    中医学认为督脉和足太阳膀胱经循行于脊背两侧。历代医家认为督脉为阳脉之纲,足太阳膀胱经中五脏六腑均有俞穴注于背部。而从解剖上交感神经节分布于脊柱两旁,而内脏神经节则分布于脊柱前方,它们的终末则分布于器官附近或器官内部(交感神经节),因而当脊部及其周围软组织稍有错动时,便会卡压或刺激此类神经,从而寻致一系列相关疾病的发生。在临床中我们还发现这些并发症如不及时给予积极治疗,则股骨头坏死的治疗就比较困难。因而它们肯定存在着某些密切的内在联系,有待我们进一步探讨。我们针对此种情况,在治疗股骨头坏死的同时对倾斜的骨盆,错位的脊柱进行有目的的整复调衡, 结果在股骨头坏死修复的同时,并发症也获得理想的治疗。
    综上所述,股骨头坏死的所有病因无非分为血管内和血管外两种因素,只要我们针对不同病因,在治疗原发病的同时,将造成髋关节应力改变的肌组织高应力点解除,再配合相应的序贯疗法,定能达到“血通骨自生”之目的。另外,本疗法无痛苦,费用低,易掌握,疗效确切,便于推广,有着广阔的发展前景。同时也为中西医结合治疗本病提供了一
种可行的新途径。
参考文献
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2.蒋位庄:股骨头坏死冶疗效果判定标准《马氏中医冶疗股骨头坏死》人民卫生出版社北京1994第一版l03-1()7。
3.朱汉章:小针刀疗法中国中医药出版社·第一版·北京1992
4朱盛修股骨头缺血性坏死诊疗学湖南社会科学技术出版社·湖南1994年11月第一版.207。
5.王文剑:股骨头坏死放射诊断《马氏中医治疗股骨头坏死》人民卫生出版社北京1994第一版103-107
6、胥少订、李自立等成人股骨头坏死的早期MRl与X线图像分析诊断中华骨科杂志1999.(19).4·207-210
7、田  牛、李向红等临床微循环检查手册北京中国医药科技出版社1992年笫1版
8、杨万石、王坤正等临床骨科杂志激光治疗III型变态反应疾病诱发骨坏死的病理学研究.(2).1·1  3
9、杨百明  中晚期股骨头缺血性坏死32例中国骨伤1987 (12) 4-7

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