针刀干预INF的生物力学原理

针刀干预INF的生物力学原理

    1994年以来,我们应用针刀医学原理,配合生物力学、外科手术学、疼痛麻醉学、中医骨伤学、中医推拿学、中医针灸学等综合理论,对股骨头缺血性坏死(INF)进行了针刀闭合性松解,并配合手法、药物治疗,取得较好疗效。那么针刀在本病的治疗中究竟起到什么作用?换言之,对本病采用针刀干预为什么能有效?我们应用生物力学原理,从诊断到治疗,以及影像观察,预后与转归进行简述,请同道指正:

  l、从本病的发病因素看,无论什么疾病导致INF,但其结果均不外乎两种原因,即血
管外因素和血管内因素:
    1.1血管外因素:
    1.1.1先天靛臼发育不良:
    1.1.2髋关节扭伤、挫伤;
    1.1.3髋关节脱位;
    1.1.4股骨头或股骨颈骨折;
    1.1.5股骨头或股骨颈骨折内固定术后;
    血管外因素的结果是首先有头外围的软组织损伤,久之造成挛缩变化,使穿行其间的营养动脉被卡压,造成股骨头的血供障碍,同时关节间应力增高,致头内压增高。
    1.2血管内因素:
    1.2,1风湿、类风湿疾病:
    1.2.2高脂血症:
    1.2.3局限性动脉炎;
    1.2.4慢性疾病,如慢性胰腺炎,变气管哮喘:
    1.2.5长期大量使用激素(器官移植术后):
    1.2.6血液疾病(镰状细胞贫血、高雪氏症):
    1.2.7动脉栓塞:脂栓与气栓(包括引产、骨折、减压病);
    1.2.8不良生活习惯:长期大量烟洒刺激;
    血管内因素的结果是造成局部循环障碍,久之使头内外动脉瘀滞,
 
    图l股前区局解

头内外软组织缺血变性、挛缩,头内外应力增高,循环障碍导致骨坏死。
  2、影响髋关节动力的肌组织:
  2.1股前内侧肌群:
  起止点:起于耻骨梳(起于耻骨和坐骨上下支,止于股骨粗线内)
        功能:内收和外旋大腿。
    神经支配:闭孔神经支配(除耻骨肌一部分由股神经支配外),包括耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌、大收肌。
图2股前区局解                                         图3股前区局解 
 
    临床:此肌群在本病发病过程中非常重要。此肌群的缺血挛缩,一方面严重影响了内收外旋和屈曲功能。另一方面挛缩的肌组织又卡压了供给股骨头的血供。血供的障碍反过来又加重了肌挛缩,同时也加重了股骨头的坏死进程。
    进针点:耻骨结节外下缘,由内向外浅层:股薄肌、长收肌、耻骨肌内侧部(比邻V.A)。长收肌深层短收肌、大收肌骨附丽处。
    手法:沿骨面铲剥。
    2.2髋前肌群:
    组成:缝匠肌、股四头肌、股内外侧肌、股中间肌,其中骨直肌起于髂前下棘(其余起于股骨),四肌合成一扁腱,越膝止于胫骨粗隆(髌下部分为髌韧带)。
    功能:伸小腿、屈大腿。
神经支配:股神经。
    临床:此肌挛缩使屈大腿、伸小腿功能障碍,有的病人长期下蹲功能障碍。原因是股四头肌滑动装置粘连(股四头肌周围疏松结缔组织、脂肪、各肌间隙、髌上囊及深层的脂肪垫)造成。
    另外,病人大多有股外翻体征。即行走时足尖向外,屈曲时小腿及膝关节外翻。膝关节X线正位见髌骨外移。Q角大于10°女大于15°。

 
  图4股前区局解                                                图5股前区局解   
 
 Q角测量:髂前上棘到髌骨中点,连线为股四头肌牵张力线。从髌骨中点到胫骨内侧粗隆连线相交所成角,即为Q角——股四头肌拉力角,Q角越大,髌骨外移越大。
    原因:股四头肌挛缩;髋关节滑膜炎至闭孔神经第二支(髌下支)应激性刺激;股骨头力线改变。
    针刀点:髂前下棘骨面、胫骨结节、髌骨外侧缘。
    2.3股后肌群:
    组成:股二头肌、半腱肌、半膜肌,共同的起点为坐骨结节,向下沿膝关节后面,止于胫骨(半腱、半膜肌)和腓骨上端(股二头肌)。
    功能:伸大腿、屈小腿。股二头肌使小腿旋外。
    神经支配:均由坐骨神经支配。
    临床:病人膝关节挛缩(伸直功能障碍),或髋关节屈曲挛缩时,首先考虑采用松解术对股二头肌、半腱肌、半膜肌止点进行松解。针刀达骨面后横行铲剥。
    另:跖肌起于股骨外上髁及膝关节囊,下移行于跟踺或抵止于跟骨。向足底移行于足底腱膜。患者下蹲时足跟不能着地,可松此肌止点。
 
 
 图6股后区局解                                                   图7股后外德皮瓣的血液供应
 

图8股后区局解                                                     图9股后区局解
 
 
图10 半腱肌的血液供应与半膜肌的血液供应
 
2.4髋后肌群:包括腰大肌、腰小肌、髂肌、梨状肌、闭孔内肌、尾骨肌。腰大肌与髂肌合称为髂腰肌。起始T12椎体与全部腰椎横突和椎体的侧方,止于小转子。
    功能:此肌收缩时,可屈大腿并旋外,当大腿被固定时,则屈脊拄腰段而使躯干前屈神经支配:受腰丛肌支(T12 L-4)支配。
    临床:病人单侧患病时,可因疼痛代偿使脊柱侧弯,骨盆也随之倾斜,多数患侧闭孔变小,臀部后凸,下肢不等长。同时还发现约87%的病人同时患有不同程度的腰闻盘突出症。按“帆船假说”的原理是可以理解的。
    进针点:髂腰肌起点和止点。同时配合治疗腰间盘突出症以及骨盆倾斜,纠正腰椎及双髋关节力平衡失调状态。
    而臀中肌、臀小肌、梨状肌、上孖肌、闭孔外肌,均止于大转子尖部上后缘,其主要作用是使大腿内、外旋。个别全头坏死病人后期可使臀中肌、臀小肌瘫痪,关节囊扩张,残余头部外移并自髋臼脱出,造成股骨头半赋位。此时大转子上升,肌纤维松弛,使臀肌收缩无力,结果骨盆与大转子不能紧紧靠拢,重力不能通过髋臼和股骨头。通过治疗,即使坏死的股骨头有新骨生长,也很难骨化,因头白缺乏生理性力学效应,成骨细胞难以生长。

图l2股内侧面局解
 
 
  
 图14股内侧面局解
 
 
图15般内侧面局解 
 
 
3、股骨头的血运与力学的关系:
3.1股骨元韧带动脉:
为闭孔A或旋股内A的分支,沿股骨头韧带至股骨头。有入认为这些A进入骨内,成为股骨头在生长期主要的血液来源,同时也与成年人股骨头的血供给有关,但也有不同看法。当囊压升高或扭挫伤,或髋臼发育不良时均可引起此A血供下降。
 
 
图16髓部动脉分布 
 
 
图17成人股骨近端的血液供应
 
 3.2支持带动脉:
    发自旋股内、外侧动脉等,位于股骨颈附近的滑膜所形成的支持带内,为生长期的股骨头及成年人的股骨头、股骨颈的主要血液来源。损伤时,可造成严重血供障碍。
    3.3干骺端A和骺A:
    前者位于大转子外上缘,后者位于头颈交界处的内下缘。阔筋膜张肌挛缩或关节囊内压增高可致血供下降。
    3.4滋养A:成人滋养A分布于股骨头及股骨颈,为股骨近侧端血源之一。儿蕈期,此A不穿过骺软骨板,因而对股骨头及股骨颈血供不占重要位置。它从股深A发出后,于耻骨肌下缘,穿过短收肌及大收肌腱至股后部,分布于此二肌及股二头肌。另发出一支,
进入股骨上部的滋养孔,营养股骨,或称为股骨滋养A。当耻骨肌、短收肌挛缩时,或关节囊压增高时,此A供血障碍,引发INF。
    3.5末梢微循环的变化:在临床治疗中我们观察到:INF病变早期,甲襞微循环血流减慢,呈线粒流,伴有细胞聚集现象,毛细血管不清晰。较重病人则见细胞明显聚集,并呈团块状。血色暗红,大部分毛细血管处痉挛状态,管袢顶增宽或交叉畸型。乳头消失或浅波纹状,可见静脉丛,时有白栓通过(白细胞团)。而严重病人可见红细胞严重聚集,呈团块状,血流极缓慢,并时有停顿,色暗红。毛细血管减少,摊列无规律,乳头平坦消失,静脉丛明显增多(静脉瘀滞)。以上情况在血管内因素致病时明显,在血管外因素病例中只有在病情较重时才明显。因而我们有理由认为INF决不是一组单纯股骨头局部坏死的疾病,它应是一种全身性疾病。此时我们通过针刀干预等综合疗法治疗后,再查一下甲襞微循环,则情况明显好转。三个月拍片复查,死骨明显裂解吸收,并有新生骨生长。因而我们的结论是:血通骨自生。
    4、髋关节的力学特性:
    4.1正常髋关节力学:
    4.1.1颈干角与前倾角(图18、19):
 

图18股骨内倾角
 
图l9股骨颈前倾角
    颈干角使股骨干偏离骨盆,使附着于大转子外展肌保持应有长度和张力,增加了下段的力量和活动度,并使体重座落在较宽的基础上,符合下肢关节具有的负重和稳定的功能要求。颈干角过大髋外翻或过小髋内翻均影响髋关节负重以及活动度和稳定性,使下肢处于内旋状态。     
 
前倾角过大使部分股骨头深露于髋关节外。在行走时为了维持髋关节的稳定性,使下肢处内旋状态;前倾角过小出现外旋步态(图20、21)。

图20  髋内翻
 
图21髋外翻
 
人体在发育中,股部肌力的异常将改变髋关节的负重和活动度,也必然会影响股骨上端的正常发育。
    临床上见到的患侧髋部肌萎缩,究其原因,一方面由于骨盆的倾斜致脊柱力学改变,导致相应脊神经卡压,同时挛缩的肌组织又阻碍了相应血供;另一方面,股骨头位置的改变(间隙狭窄、头塌陷、头外翻、外脱),使大转子外展肌松驰,用进废退,久之相应肌群必然出现萎缩,使行走更加困难。
    股骨头负重的关节面上的反作用力与内侧骨小梁系统相平行,说明该系统对负重有重要作用,股骨颈内侧骨小梁系统直接通向关节面负重区,该处骨小梁最粗,在骨疏松状态下,这组骨小梁仍存在并担负负重功能(图22)。
    骨小梁的排列使轴线沿着关节压力作用线,既避免了骨小梁承受剪力,又最大限度地 
 
 
图22髋骨和股骨上端的构造
 
 
降低了弯矩,使力的传导沿着骨小梁向下传递,处于轴力为主的十分有力的力学状态。
    临床上出现骨坏死区域多见于骨小梁的压力系统(内侧较为垂直的骨小梁),而很少出现在外侧的张力系统(外侧弓形骨小梁)即是此道理。
    4.1.2髋关节的负载:
    股骨头与髋臼的受力状态:
    股骨头与髋臼的负荷形式主要是压应力,经关节软骨面传递至邻近关节的软骨下骨松质,在髋臼关节面,压应力从髋臼的凹面向外放散,由宽大的骨盆骨骼来分担,其单位面积所受的压应力就显得较小,股骨头正相反,当压应力从股骨头凸面呈放射状向内传递时,其应力增高,又因股骨颈横切面比股骨头的横切面小,应力经股骨颈传至股骨干时,股骨颈骨小梁承受的压应力要比股骨头为大。所以临床上常见外伤性股骨颈骨折。而外伤性INF在头颈交界处出现坏死囊变性也是此道理。
    关节软骨的生物力学特性:软骨组织缺少血液和淋巴供应,也无神经支配。软骨组织由细胞、纤维和基质组成。基质为水、蛋白多糖(PG)及胶原组成,软骨的力学性质随液体含量的变化而发生变化。PG的亲水性很强,其分子在液体中能进行可逆的压缩,对维持软骨的弹性及对抗压力起着重要作用。胶原最重要的力学性质是其拉伸强度及拉伸刚度。它形成软臂基质的网架,而PG“陷入”在胶原构成的网眼中,胶原为软骨提供了一种纤维超微结构。因此胶原和多水的PG -起,抵抗关节的应力和应变。在生理情况下,软骨具有一种机械反馈调节机制,可阻止因软骨内液体过度溢出而发生变形,从而保护软骨。软骨的粘弹性直接取决于软骨的基本组成成分及其内部组织液体的流量等特点。另一方面不适的载荷也可破坏其粘弹性和软骨自身反馈调节机制,从而引起软骨退变与损伤。关节软骨主要由水、胶原纤维和蛋白多糖(PG)组成,在生理上主要作用是承受载荷、缓冲压力和吸收震荡,其力学性能的保持主要是胶原纤维的合理排列分布为弹性支架,通过PG的亲水作用来形成局部弹性张力和渗透张力,使水缓缓流出;当去载时,由于组织的膨胀压和渗透压使水流回组织内,因而关节软骨的主要组成成分的改变,将会导致软骨力学性能的变化。病变早期,与软骨的部分胶原纤维变化,蛋白多糖含量减少,软骨细胞坏死,基质合成异常有关;病变组织应力降低,主要和部分胶原纤维变性断裂有关;应变降低与软骨蛋白多糖含量减少和蛋白多糖的空间结构改变有关。
    打个比方,关节软骨好比充满水的海绵,它的变形,随水份的增减而改变,属于弹性变形,卸载后很快复原。根椐流体特性,软骨能担负较强的应力,在生理状态下,关节具有最佳润滑,使关节软骨经久耐用,几十年,上百年不用更换,这是任何人工机械难以比拟的。
    综上所述,关节软骨有两个重要功能:
    其一,在广泛区域内使关节负荷分散,如此可减少按触关节面的压力;其二,可在相对关节面上发生一定活动度,有最小的磨擦和耗损。
    4.1.3髋关节的静力:
    双足靠拢站立,每髋承担全部体重1/3,亦占髋以上体重的1/2,为了维持人体主动稳定性,髋外展肌、臀大肌、髂腰肌等均有一定收缩力。它们产生的力大大增加髋关节负荷。作用于髋关节的静力与体重、运动水平、肌收缩力及人体重心与髋关节负重线间的距离等均密切相关。
    作用于股骨头上有三个主要方向的力:如图(1)重力臂b为股骨头旋转中心至人体重力中心线的垂直距离,W为体重减去负重侧下肢的重量,相当于体重的、5/6; (2)Fm为外展诸肌肌力,力线按肌起止点方向,外展诸肌力臂C为股骨头中心至外展诸肌力线的垂直距离:
(3)关节反应力Fr,据解析法计算得出,影响髋关节负荷Fr的一个关键因素是外展肌力臂C与重力臂b的比值,两者呈反比。如:股骨头置换术时,假体杯很深地植入髋臼内,将减小重力杠杆臂,从而增大了c/b比率,减少了关节反应力(图23)。
 
  5、针刀干预要点:
    5.1针刀干预的目的不单纯是为了解决疼痛,因为疼痛的程度并不代表病的轻重。如早期(滑膜炎期)疼痛明显,而后期头部塌陷,除了功能明显受限外,疼痛反而消失。换言之,针刀作用点不全是压痛点。真正的松解部位应是引发功能障碍的肌组织起止点,只有将高应力点解决,疼痛才能迎刃而解。
 
图23单腿站立时髋关节静力分析(c与b之比)
 
    真正疼痛的原因有:滑膜炎症、囊内高压、骨内高压等。
    5.2关于膝痛:INF膝痛主要原因一方面是患侧闭孔神经关节支被病变部位的炎性物刺激,或腰椎失代偿后使闭孔神经起始处卡压( L2-4)。此时除了膝痛外,尚伴有内收肌肌力下降,股不能内收,双下肢交叉困难,股的旋外无力,但感觉障碍不显著,因股内侧神经分布有重叠。另一方面隐神经被挛缩的肌组织卡压。隐神经从股三角内下降,初位于股动脉外侧,经股三角尖,进入收肌管,至收肌管下端与膝降动脉共同穿行膝腱。离开该管后,在缝匠肌下侧发出髌下支,加入髌丛。当发生隐神经卡压时,主要症状是膝内侧且向小腿内面的放射性疼痛。此时在膝内侧膝眼处针刀通透剥离数下即可。
    5.3关于下肢不等长:
    5.3.1 -侧发病或一侧先发病,使腰椎代偿倾斜,至骨盆失去平街;
    5.3.2 -侧间隙变窄或头塌陷,使患肢上移或下肢短缩;
    5.3.3 -侧疼痛较重,至髋部肌肉挛缩,髋腰肌紧张,使骨盆失去平衡,下肢短缩;
    解决方法:针对不同病因,采取手法调衡骨盆,下肢牵引,髋关节松解术等,可解决。因下肢不等长使双侧股骨受力不均,对INF的恢复十分不利。同时,功能的恢复又促进了髋部的血运,对坏死的骨组织有重要的促进作用。需要注意的是:下肢牵引时要均等牵引双下肢。
    5.4关节内高压或骨内高压问题:
    关节内高压或骨内高压是INF疼痛的主要原因。其特点为静息痛,以夜间为甚。应用一般镇痛方法无效。囊内高压病人髋前区扪诊有膨胀感,压之疼甚。解决办法:
    5.4.1囊内高压:采用髋关节穿刺术试抽关节积液,如穿刺部位于前侧,宜在患侧腹股沟下方及股动脉外侧,沿耻股韧带上方稍下进针,有突破感时回吸,抽取积液后注药。 后侧入路选在髂后下棘及大转子连线中点稍外进针(如图24)。
    5.4.2骨内高压:
    一方面松解髋关节(包括关节囊)使囊内压减降,头内外循环改善,减轻头内水肿瘀血;另一方面直接对股骨头进行减压:在大转子外侧中点,局麻下用II号针刀,旋转式推进(也可在X线下操作)。达头内中点时,再将针刀呈扇形向左、右方倾斜进针。如头中部或上部有硬化带,可将硬化带穿透,使头内新生血管可透过硬化带直达头下坏死区。
    5.5关于“帆船假说”:(见图25、26)
    临床观察,INF合并腰间盘突出症者,点84%以上。其主要原因为,当INF发病后,由于疼痛及功能的改变,至腰椎向一侧倾斜。假设骨盆是一条船,那么脊柱就是船上的桅杆,船体倾斜,桅杆必然倾斜。久之,椎体的间盘组织、椎周软组织将有不同程度的损伤、相应血管、神经均可被卡压,产生相关症状。此时必需在治疗原发病的同时,将相关疾病进行积极治疗,除针刀闭合松解外,必要时针对间盘突出情况,采取溶盘术,以达最佳治疗效果。
 
图24髋关节穿刺部位
 
  
图25苏马克线( Shoemaker)和卡普兰点(Kaplan)
 
 
6、药物疗法:
通过松解术和整脊术治疗后,功能逐步改善,此时可配合相应中西药物,以缩短病程;
6.1抗凝、扩血管、扩容药:
  低分子右旋糖酐500ml  静点连用7-10日凯时注射液l0-20mg,加生理盐水或5%糖250ml静点。
    海特琴(Hydergin)能对毛细血管前动脉起扩张作用,减少骨髓压力,对产生骨危
象疼痛有明显作用。
    甲基磺酚妥拉明:扩张血管,使血流量增加,对缺血的改善作用较强。
    氯贝丁酯(安妥明·冠心平):能活化脂蛋白分解酶,促进含丰富甘油三脂的脂蛋白的分解代谢,并减少肝脏分泌低密度脂蛋白,使血浆中的低密度脂蛋白和甘油三脂的浓度降低。可降低血小板粘附性,从而减少血栓形成,可有效地预防骨坏死的发生。
 
 
 
图26  “帆船假说”临床治疗前后实例
 
图29成人髋的X线前后位片
 
图30成人髋的X线测量
 
(髂颈线,Ce角、转子间水平线、股骨颈轴、颈干角、沈通氏线Shenten)
 
此外,潘生丁片每次25mg或肠溶阿斯匹林40mg 2次/日,口服。钙片2T 3次/d(如有骨疏松,可加服依膦)。V-AD,2丸3次/d。

       复方丹参作用于微循环,改善血流量和血流动性,降低血粘度,可局注或静点。
    通脉灵可降低血管阻力,扩张血管。    髋关节间隙变窄或间隙不光滑时,可行关节腔注射阿尔治。
    但在临床中,尽量少用或不用镇痛药。尤其甾体类药物,可诱发骨坏死。另一方面,  使用镇痛药后,关节疼痛减轻,患痛关节过多使用,促使病侧头早期塌陷;同时镇痛药还    可抑制前列腺素产生,防碍骨修复。
    6.2中医疗法
    6.2.1中医理论:
    《黄帝内经》《灵枢·刺节真邪》日:“虚邪之中人也……内搏于骨,则为骨痹。搏于 筋,则为筋挛。搏于脉中,则为血闭不通,则为痈。搏于肉,与卫气相搏。阳胜则为热, 阴胜则为寒,寒则真气去,去则虚,虚则寒。搏于皮肤之间……留而不去则痹,卫气不行, 则为不仁。虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为 偏枯。其邪气浅者,脉偏痛。虚邪之入于身也深,寒与热相搏,久留而内著,寒胜其热, 则骨痛肉枯,热胜其寒……内伤骨为骨蚀。”
    古人将股骨头坏死归属于“骨蚀”“骨痿…‘骨痹”等范围,并将其辩证弁为寒热两类。属热者符合骨关节化脓性感染引起的有菌性骨坏死,属寒者当与现代缺血性骨坏死极相 似。“痹”者,闭也。骨痹即骨内气血闭塞不通之意。《素问·长刺节论》说:“病在骨,
    骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名日骨痹,深者刺无伤脉肉之故,其道大分小分,骨热    痛己止。”这里描述的症状与INF疼痛症状较重者极为相似,且治疗方法也可取,即要深 刺,且避开重要器官,“其道大分小分”即进针点在肌肉筋膜之间。并提示病人患肢“骨 热病己止”,患肢有温热感时,病也就转归了。
    在另一篇《素问·痿论》里也有关于骨痿的论述:“肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿,……内伐则热舍于肾,肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身, 发为骨痿”。故《下经>日:“骨痿者,生于大热也”。这是引起“骨痿”的“大热”,我们 不应将长期大量饮酒排除在外,《黄帝内经》的年代已经有酒出现。清代的《医宗金鉴》中也有类似股骨头坏死的论述:“髋骨外向之凹,其形似臼,以 纳髀骨之端如杵者也,名日机,又名髀枢……或因跌打损伤,以致枢机错努,青紫肿痛,不能步履,或行上欹侧艰难。”
    6.2.2中医辩证:
    中医将本病分为四型:
    (1)气滞血瘀型:
    治则:行气活血,被积散瘀。
    方药:身痛逐瘀汤加减,疼重加三棱、莪术、两面针。
    (2)阴阳亏损,脉络瘀阻型:
    治则:温补肾阳,活血祛瘀。
    方药:右归丸或二仙汤加川芎、丹参、当归等。
    (3)湿热浸淫,气血凝滞型:
    治则:清利湿热,活血祛瘀。
    方药:四妙散加泽泻、益母草、山楂、泽兰、川芎、当归、丹参等,肾阴不足者加制首乌、菟丝子,肾阳亏损者加淫羊藿、肉桂。
    (4)肾阴亏损,先天不足型(小儿型):
    治则:滋阴补精、强壮筋骨,佐以活血祛瘀。
    方药:六昧地黄汤加川芎、丹参、牛膝、当归、龟胶等。
    6.2.3其他如中药敷贴法、药浴法、牵引法等,均可酌情选用。
6.2.4外科手术疗法。(略)
    最新信息:2005国际骨坏死及髋关节疾病研讨会上,中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心主任李子荣提醒:血液呈低纤溶,高凝状态,有特殊基因的人群,是骨坏死的易感人群。应及早做MRI检查,MRI对骨坏死诊断准确率达99%。
    股骨头坏死是我国的常见病,据估计,我国需治疗的股骨头坏死患者约750万人以上。
    参考文献:
    l、高士荣实用解剖图谱上海科学技术出版社2004·2版
    2、  牛兵占陈志强等中医经典通释·黄帝内经河北科学技术出版社2002
    3、  过邦辅王以进骨科生物力学北京人民医院出版社1998
    4、徐学峥孙岩森生理生化学与医学北京科技出版社1986
    5、  王秀义等闭合性松解术治疗股骨头坏死的临床研究中国骨伤2001.(3)
    6、  冯元桢生物力学北京科学出版社1983
    7、  Jeffrey Gross.M.D.主译杨贵勇  肌骨骼检查法辽宁科学技术出版社2003.7.1版
    8、  郭巨灵临床骨科学人民卫生出版社1993.1版

 

 

 

 
 

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