针刀为主综合治疗股骨头坏死1162例临床报告

赖志刚 翟川江 陈关富  

【摘要】  目的:探讨针刀治疗为主,配合中药内服、外敷治疗缺血性股骨头坏死的机理和方法。方法: 共治疗观察1162例缺血性股骨头坏死患者。所有患者均采取针刀、中药内服外敷并进行个体化的康复治疗、锻炼治疗,疗程1年,治疗12个月时分别进行自身对照。结果:总有效率91.4%   结论:以针刀为主治疗股骨头坏死可明显改善症状、功能、抑制病情进展,促进股骨头的修复,同时在治疗经济学方面有着较明显的优势,尤其适宜于早期、儿童及青壮年患者。
      【关键词】 股骨头坏死  针刀  中药  功能锻炼
       我院自2000年1月-2005年12月共收治入院股骨头坏死患者1584例,其中治疗后随访达一年以上者1162例。我院均以生物力学失衡理论为指导,以针刀治疗为主、配合中药内服外敷治疗股骨头缺血性坏死,获得了令人满意的近远期疗效。现报告如下。
1.临床资料 
      1.1一般资料
       本组资料共1162例,年龄最小者3岁,最大者84岁
       1.1.1 性别比例 :  男:女=1.63:1
       1.1.2 年龄分段: 1162例病人年龄分段表

 

1162例病人病因及诱因分析表

 

 

 

 1162例病人X线检查分期情况表

分期

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅳ期

病例

107

442

349

264

比例%

9

38.3

30

22.7

 
         1.3.3 特殊检查
            股骨头坏死的CT检查,是从横断分层观察死骨块的大小,而且可以明确显示囊状改变的大小,股骨头软骨下断裂骨折,股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。
            MRI:股骨头内异常低信号区,或者高信号区(非创伤性)。
           骨扫描:股骨头内有冷区(早期缺血)或呈热象(晚期修复)。
           血管造影:早期无造影剂显示,严重时可出现广泛小动脉穿入。
           1.3.4股骨头坏死治疗排除标准:
                    年龄在65岁以上;
                    目前正在应用激素者,或者停药时间短于一年者;
                     FicatⅣ期伴关节积液,股骨头碎片;
                    感染性髋关节炎导致股骨头坏死者;
                    身体素质很差,严重贫血者;
                    经济条件很差,无法坚持治疗者;
           2.治疗
           2.1针刀治疗:
             体位 侧卧位,患侧在上
             定位大转子上缘2-3厘米处,常规在股骨头投影弧线上定3点,常规皮肤消毒,术者戴帽子口罩、无菌手套、铺无菌巾 定向刀口线与股骨长轴平行,针刀体与局部体表垂直针刀操作针刀刺入股骨头表面,刺切2刀,并根据病情,酌情使用针刀松解:①内收肌群起止点; ②韧带:髂股韧带、耻股韧带等;④闭孔神经出口;⑤隐神经髌下支;⑥髂腰肌起止点。
            2.2中药外敷:术毕,针眼用“复骨膏”覆盖,7天后拆去膏药
             2.3中药内服:内服“祛蚀复骨胶囊”,
             2.4功能锻炼:在针刀治疗一周后,由理疗科配合手法治疗,按摩和患肢牵引,每天一次,6-8周。患者一律住院治疗8周,前5次治疗以15天为周期,两月后改为一月一次,一般Ⅰ期6-9次,Ⅱ期9-15次Ⅲ期,15-20次,Ⅳ期,20-26次
          3.疗效标准
             国家中医药管理局:中医病症疗效标准193P(行业标准)
             治愈:行走无跛行,髋关节无疼痛,下肢无短缩,功能完全或基本恢复X线片股骨头死骨区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。
             好转:症状减轻,髋关节活动功能改善,下肢短缩在1厘米左右,X线片股骨头变大或扁平,但骨坏死及骨增生硬化现象有所改善。
             未愈:症状无改善。X线片征象无改变。
          4.结果:

1162例病人治疗疗效表

效果

治愈

好转

未愈

总有效率

病例

244

818

100

1062

比例%

21

70.4

8.6

91.4

 
            5.讨论
        引起股骨头坏死的原因多种多样,任何原因造成股骨头血供明显减少,乃至丧失,均可导致本病的发生。中国传统医学早在2千年前《内经灵枢篇》就有过描述,当时称之为“骨蚀”。多年来流行病学对发病率尚未得到完全准确的统计,但一致认为呈明显上升趋势,发病人群以中壮年多于儿童,男多于女。
               5.1病因可以分为创伤性和非创伤性因素两大类。
        创伤因素包括股骨颈骨折(1934年国外统计发生率为65%,1980年发生率为21.4%),脱臼(发生率为10%-30%,如果骨折与脱臼合并出现则发生率为80%),髋关节积累性损伤等。
        非创伤性因素包括应用激素、放射性、滑膜炎、静脉炎、强直性脊柱炎、骨发育不良、大量饮酒和长期吸烟等100余种因素。
        缺血性坏死病理:血管断裂、受压、痉挛、脂肪栓塞,导致骨细胞缺血,造成髓内骨、骨髓、骨皮质逐渐坏死。数周后血管自周围吸收坏死骨,另一方面,由成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨密度增加,随着修复反应的进一步发展,骨组织的完整性遭到破坏,骨小梁断裂,软骨塌陷,股骨头变形,髋关节间隙改变。
               5.2针刀治疗原理:
         临床实践来看,股骨头之外的因素需要引起大家的重视。本病患者普遍存在髋关节周围肌肉、韧带、肌腱的孪缩,导致髋关节功能障碍。在早期,这可以限制病员的髋关节活动,起到减轻股骨头的动力负荷之作用。但随着病情的进展,上述病理改变,加重了髋关节的静力负荷,使得髋关节腔内高压状态,反过来进一步恶化了股骨头的缺血,瘀血状态,微循环障碍进一步加重。传统的保守治疗方法,不能有效地解决上述病理状态。
        针刀治疗(1)首先松解髋关节囊,达到减轻腔内压的作用,增加微循环灌注。解除软组织的粘连、疤痕和挛缩,恢复软组织的力学动态平衡状态和力学静态平衡状态, (2)消除肌肉紧张、痉挛, 改善髋关节周围肌肉微循环,改善代谢,促进炎症致痛物质的清除,。(3)针刀还具有针刺的效应,且“得气”感比针刺更强,能舒通经络,调节脏腑气血功能,激发体内调节作用,产生镇痛物质(如脑啡呔等),达到“去痛致松”的目的。
                 5.3中药外敷与内服
        “复骨膏”病灶外敷。“复骨膏”已经十几年的临床实践和运用,采用十多味名贵芳香中药配制而成,经特殊严格无菌处理,针刀松解后外敷到髋关节附近,通过皮肤渗透,具有活血破淤功效,使周围软组织及关节囊软化,使坏死骨组织逐渐吸收。
        “祛蚀复骨胶囊”是数代医家用于治疗股骨头坏死的良剂,有“补肝肾,强筋骨,活血化瘀”之功效。能够抑制股骨头坏死,修复骨组织,促进骨再生。
                  5.4功能锻炼、康复理疗
        适宜的练功方式和运动量可以增强髋关节周围肌力,改善循环,是保证和巩固疗效的关键。因此要根据患者的年龄、体质,选择适宜的练功方法和运动量,在医生的指导下,运动量应由少到多,幅度由小到大,时间由短到长,严格掌握循序渐进的原则。
配合适当的牵引、理疗,进一步改善循环,解除肌肉痉挛,改变髋关节间隙。
                5.5从治疗结果分析,治愈者大都是小儿、一期和二期轻者,对三四期病员的治疗效果有待进一步研究。


参考资料: 
          赖志刚,陈关富. 实用针刀术.四川科技出版社,2004.
          朱汉章. 针刀医学原理  人民卫生出版社,2002.

        1.1.4病程:追溯病史,平均3.6年,最短1月,最长30年。
        1.2主要的临床症状和体征
        1.2.1症状
         我院把股骨头坏死病分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期,在各期中症状的表现特点是不一样的,下面具体描述如下:
股骨头坏死的Ⅰ期症状:患者自觉双腿或单腿容易疲劳无力,活动后加重,可自行消失。随着病情发展,双腿或单腿容易疲劳无力症状的发生频率会逐渐增多,有时伴有髋关节隐隐作痛。Ⅰ期股骨头坏死的髋关节疼痛,是进行性阶段性的髋关节疼痛,时有时无,逐渐形成不间断的髋关节疼痛,在行走时髋  关节疼痛症状会更加严重。
        股骨头坏死Ⅱ期症状:是髋关节疼痛,呈持续性进行性的髋关节疼痛,站立时髋关节疼痛严重,严重者不柱拐杖无法行走。伴有患肢畏寒、酸软无力,臀部疼痛,或伴有腰椎疼痛,或伴有膝关节疼痛,跛行(瘸子),髋关节功能障碍等。
股骨头坏死Ⅲ期症状:是髋关节疼痛,呈持续性进行性的髋关节疼痛,站立时髋关节疼痛严重,伴有患肢畏寒、酸软无力、臀部疼痛,或伴有腰椎疼痛,或伴有膝关节疼痛,跛行严重,柱双拐行走疼痛,明显感到腿短,患肢肌肉萎缩,软组织粘连,下肢无力、畏寒,髋关节下蹲、外展、内收功能严重障碍。
        股骨头坏死Ⅳ期症状:髋关节疼痛较剧,休息也不能缓解,严重跛行,柱双拐行走困难。X射线平片关节面扁平,关节间隙显示变窄:髋臼有骨硬化改变,囊腔形成,边缘累赘。股骨头完全变形。
需要引起注意的是,病人的X线检查发现与临床症状严重程度并不完全一致,这可能与本病起病缓慢,并且个体的差异较大,病因多样及个体对疼痛的耐   受性程度不一有关。
         1.2.2体征
         髋关节局部深压疼痛,内收肌起止点压痛,“4”字试验( ),托马氏征( ),直腿抬高试验( ),外展、内收、外旋、内旋活动受限,患肢可短缩,或有髋关节半脱位体征,纵向叩击试验有时( ),蹒跚步态,或跛行。
        1.3诊断标准、分期及排除标准
        1.3.1诊断标准:国家中医药管理局:中医病症诊断标准193P(行业标准)
         ⑴ 有明显的髋部外伤史。
         ⑵ 无髋部外伤史而有长期服用激素,过量饮酒等。
         ⑶ 髋部疼痛,以内收肌起点处为主,疼痛可呈持续性或间歇性,可向下放射痛至膝关节。
         ⑷ 行走困难,呈跛行,进行性加重。
         ⑸ 髋关节功能障碍,以内旋外展受限为主,被动活动髋关节可有周围组织痛性痉挛。
              X线摄片检查可见股骨头密度改变及中后期的股骨头塌陷。
         1.3.2  分期
          X线作为重要的诊断依据,一般采取骨盆正位片和蛙式位片两种。Ficat五期分类法:
            0期:单侧有明确股骨头缺血性坏死的对侧髋关节定为0期。该期病例无临床症状,X线及MRI检查正常
          Ⅰ期:为放射学前期,其特征为无放射学异常迹象,至多显示微小的骨质疏松。患者有关节僵硬、疼痛,尤以夜间加重,伴有关节活动轻微障碍,以内旋、外展为主
          Ⅱ期:临床症状持续存在,甚至加重,X线可见股骨头有弥散性骨质疏松,有硬化和囊性变,股骨头上方承重区有骨硬化斑,MRI可见新月状改变。关节间隙和股骨头球面正常
           Ⅲ期:更加严重,可有跛行或需扶拐行走,各方向活动均受限。骨小梁的连续性出现断裂,有透亮区的新月征和股骨头部分塌陷或扁平,骨节间隙正常或增宽。新月征有时需拍正侧位片或断层片方能显示
           Ⅳ期:临床症状同Ⅲ期,软骨面进行性丧失,髋臼骨赘形成。股骨头失去球面外形并表现骨关节炎变化。

病因

烟酒

激素

创伤

血液病

髋关节脱位

减压病

强脊炎类风湿

原因不明者

病例

325

149

297

9

69

10

14

288

比例%

28

12.8

25.6

0.8

6

0.8

1.2

24.8

 

年龄

13岁以下

13-25岁

25-60岁

60岁以上

合计

病例

69

51

836

206

1162

比例%

6

4.4

71.9

17.7

100


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