针刀医学特色疗法对股骨头坏死的应用

【关键词】  股骨头坏死  针刀治疗  髋关节

股骨头坏死,是当今疑难病症。自1888年世界首例报道无菌性股骨头坏死以来,西医学的专家已潜心研究100余年,手术切除股骨头、置换人工股骨头,其效果不尽人意,费用高、远期效果不理想。中药内服外敷、康复理疗、中西结合等疗程过长、疗效缓慢。由于缺乏早期诊断条件和确切有效的治疗方法,使众多患者肢体终身残废。近年来,笔者以朱汉章导师潜心研究和艰苦探索的针刀医学原理,在施晓阳老师的临床指导下,取诸家之长,将针刀的特色疗法从解剖、病理特点出发,对股骨头无菌性坏死的治疗,疗效确实,成绩可喜,经临床实践,能速效的改善髋关节的缺血缺氧状态,促进成骨细胞生成,防止骨细胞的脂肪变性和退变,促进坏死股骨头内的血管和骨髓修复再生而达到康复。

1  局部解剖

1.1  动脉

 

1.1.1  股骨滋养动脉  起于股深动脉,经滋养孔入骨髓腔上行、营养股骨颈、股骨头。

1.1.2  支持带动脉  在股骨颈的后上及后下部,一般有3~4条支持动脉,由旋股内外侧动脉发出,沿滑膜深面上行,在接近股骨头的边缘穿入,然后转弯约45°,至股骨头中心,与股骨滋养动脉、头凹动脉有丰富吻合。

1.1.3  头凹动脉  头凹动脉从骨化中心延伸至股骨头凹时(12~14岁)始,进入股骨头内,它由闭孔动脉的后支发出,经髋臼横向韧带下方进入,也就是股骨头的血供3条通道,骨髋腔、软组织的骨膜和股骨头韧带。

1.2  神经

1.2.1  闭孔神经(L2-4)的关节支,布于关节囊的前下面,同时支配膝关节。

1.2.2  股神经(L2-4)入股直肌支分出的关节支,布于关节囊的前上面。

1.2.3  坐骨神经(L4-S1)臀上神经(L4-S1)骶丛或股方肌支神经(L4-S1)分出的关节支,布于关节囊的后面。

1.3  韧带

1.3.1  髋股韧带  呈倒置V型,位于髋关节前,在股直肌的深面,起于髋前下棘及其后2cm的髋臼缘,向下分为二支,外支止于转子间线的上部,内支止于转子间线的下部。

1.3.2  耻股韧带  在关节囊内面,略作螺状,起自髂耻隆起,耻骨上支,闭孔嵴及闭孔膜,向下外移行于关节囊及髋股韧带的内侧部。

1.3.3  坐骨韧带  起自髋臼的后部与下部,向外上经股骨颈后面,移行股肌大转子根部及轮匝部。

1.3.4  轮匝带  轮匝带为关节囊韧带深部增厚部分,纤维环行,环绕股骨颈的中部,公股骨颈后部分纤维较浅。

1.3.5  股骨头韧带(圆韧带)  为一束三角形的扁平纤维带,起于髋臼切迹及髋臼横韧带,止于股骨头凹,罩以滑膜,股骨头韧带虽在关节囊内,然后在滑膜之外,被一滑膜管所包绕。圆韧带在关节腔内有一定的活动度,内含有血管,圆韧带的血管进入股骨头内,对股骨头有肯定的血供作用。

1.4  肌肉

1.4.1  屈肌有髂腰肌、股直肌、缝匠肌、伸肌有臀大肌。

1.4.2  内收肌有内收长、短、大肌。外展肌有臀中、小肌和阔筋膜张肌。

1.4.3  髋内旋有部分臀中、小肌和阔筋膜肌。髋外旋有梨状肌、上子肌、闭孔内肌、下子肌和股方肌。

2  病因病理

2.1  病因

2.1.1  外伤,甚至某些轻微损伤也引发骨坏死。

2.1.2  使用激素所致医源性骨坏死。

2.1.3  动脉及血液系统疾患。

2.1.4  脂蛋白异常,酒精中毒,脂肪肝,胰腺炎,脂肪栓子,某此结缔组织病等。

2.2  病理

2.2.1  外源性缺血,外伤瘀滞造成骨供血不足。

2.2.2  外源性缺血,血管内因素有各种栓子(脂肪、气、红细胞),血管外因素有骨髓增生、骨内血肿、关节病和滑囊炎等可增加关节和骨内压。

3  临床表现

Ⅰ期(变异期):X光片显示股骨头的承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂,出现股骨头边缘生

 

糙,临床上伴有或不伴有局限性轻微疼痛,痛时在腹股沟摸到轻微的压痛点。

Ⅱ期(有感期):X光片显示股骨头内部会出现小的囊变影,囊变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊。出现细小的塌陷,其面积10~30%。临床伴有疼痛明显、活动轻微受限、轻度肌萎缩等。

Ⅲ期(坏死期):X光片显示股骨头形态改变,出现边缘不完整、虫蚀状或扁平等形态,骨小梁部分结构消失,骨密度不均匀,髋臼及股骨头间隙增宽或变窄,有骨赘骨的形成。临床表现疼痛、间歇性的跛行、关节活动受限、大腿肌肉严重萎缩及缩短等。

Ⅳ期(致残期):X光片显示股骨头的形态,结构明显改变,出现大面积不规则塌陷或变平,骨小梁结构变异。髋臼与股骨头间隙消失,完全融合为骨质疏松及钙化。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能行走,出现脱位或半脱位,牵涉膝关节功能活动受限。

4  针刀治疗

Ⅰ期治疗:股骨头颈部松解减压,患者取侧卧位,患侧向上,在股骨头大转子下0.5~1cm外用紫药水做一进刀标记。平卧位,在腹股沟中线下移约2~2.5cm处稍外侧做一标记。常规消毒铺无菌孔巾,用1%的利卡因5ml在标记处做皮下及骨膜下麻醉。取液体刀在标记处以股骨轴线45度的角度穿入,直达股骨头中心部,在同一个骨孔内上下调整方向,连做3个股骨头内减压通道,勿穿破股骨头皮质及头部软骨面,在疏通几下后,接20ml的注射器,抽吸血液5~10ml减低骨内压,手术完毕贴创可贴。同时做股骨头旋转手法,内外各旋3次。用5天抗生素,4周治疗1次,连治3次即可。配服中药,自拟方骨康汤1号。

Ⅱ期治疗:肌肉、韧带挛缩及股骨头通透疏通术,患侧在上屈膝屈髋,健侧腿伸直,常规皮肤消毒,铺无菌孔巾局麻,液体刀轻柔手法,勿粗暴,以免造成股骨软骨下折片的松散及破裂的软骨移位或骨折。进刀角度与股骨干轴通几下扩大隧道,按注射器边退边缓缓抽吸,直退至皮质下,抽出约5ml血液,再换备好川芎嗪混合液推进股骨头顶部,边退边缓缓推药,其它两道以同法施术。同时松解髂股韧带、股骨颈滑膜、髋关节囊外侧、内收肌群和股四头肌的起点,在松解这些组织时必须避开主要的血管和神经,绝对不能损伤。其松解手法技巧按针刀医学原理要求进行,手术完毕贴创可贴和旋转手法。配服中药自拟方骨康汤2号。

Ⅲ期治疗:松解减压股骨头与关节腔,将液体刀沿股骨头大粗隆下穿入直达关节腔,下行松解至关节囊壁穿破,其他步骤同Ⅱ期,每处松解减压,注药后固体生物酶植入,术毕2周1次,常规抗菌药用7天,配服中药自拟方骨康汤3号。

Ⅳ期治疗:用汉章牌Ⅰ型针刀髋臼分离松解,将股骨头与髋臼彻切开,旋转手法。再肌肉与软组织松解,其法同Ⅲ期,注药加固入。然后再做股内侧肌和缝匠肌的止点,髋胫束和股外侧肌止点、膝关节两侧的韧带、髋下脂肪垫及髌骨上缘的松解。同时服中药自拟方骨康汤4号。

5  机理探讨

5.1  根据针刀医学原理,应用针刀特色疗法的有效机制,抓住各期治疗机遇,对不同发病机理,施以合理治疗手段,从而改善控制各期病变的病理变化。

5.2  用针刀松解关节腔,是疏通解除股骨头颈部入股骨头上端内压,松解骨收肌、股内侧肌的挛缩,改善局部组织血循,解除肌肉萎缩,有效改善髋关节功能障碍,达到尽快治疗股骨头缺血性坏死的目的。

5.3  配合中西药物内服外敷,关节腔注射川芎嗪混合液及固体生物酶植入,具有活血化瘀、消炎镇痛、激发经气、通利关节、强筋健骨、养血生髓之功。改善股骨头内血管栓塞、硬化,起到内通外固的治疗作用,更加有利于针刀特色疗法对股骨头坏死的松解疏通的治疗效果。加快股骨头康复的速度。

5.4  针刀特色疗法具有“论证分型、抓住机遇、针刀松解、改善功能、中西结合、内外兼治、适当锻

 

炼、加快康复”的有效方法,所以治疗效果要比单纯西医手术和中医药好,又免去西医手术对血循的创伤、破坏、并发症和后遗症,保住了股骨头坏死周围仅有的部分软组织内的血循,此法是目前较为理想的特色治疗方法。

 


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