小针刀治疗156例肩峰下滑囊炎

摘要:肩峰下滑囊和三角肌滑囊,通常只在儿童时由一薄的隔膜将其隔开。而成人两者常互相交通,可看作一个整体。

[局部解剖]
肩峰下(三角肌下)滑囊,介于三角肌的深面与喙肩下方以及肩肢关节外侧面之间。其上方为喙肩弓(由肩峰、喙突及其间的喙肩韧带所组成)。下方为冈上肌止点(为肱骨上方关节处);底部由肩关节囊的上部及与之相融合的冈上肌肌腱所组成。外侧面为三角缉肩峰下滑囊由壁层、脏层、皱壁及滑囊腔所组成。其功能有:
1.使肱骨大结节与三角缉肩峰、喙肩韧带、喙突分开。
2、减轻肩关节外展和旋转时,肱骨大结节与三角缉肩峰、喙突、喙肩韧带之间的摩擦。
3、滑囊是一个潜在的间隙,有滑膜层,分泌滑液,润滑囊的内层。
4、作为第二肩关节的关节囊。
5、冷却作用,可降低因肩关节过度活动而产生的热。

[病因病机]
1、直接或间接外伤急性扭伤、挫伤、某一种姿势的时间过长(如教师等)的长期反复摩擦剌激滑液囊所导致的外伤性滑囊炎。
2、风湿病等所致的滑膜炎性反应和变性。
3、继发于囊底部的病理变化如冈上肌损伤引起的肌腱病理改变。此乃引起肩峰下滑囊炎的主要原因之一。
由于滑膜囊组织夹在肩峰与肱骨大结节、关节两种骨性组织间。随着肩关节的不断运动,使滑膜囊长期地受到肱骨大结节和肩峰的摩擦、挤压而导致损伤。若同时合并有冈上肌肌腱炎性改变时,可使滑膜囊组织炎性渗出、肿胀等病理改变进一步加重。炎性改变迁延日久,不断剌激滑膜囊,使囊壁组织肥厚,相互粘连,通透性下降,滑液吸收受阻,导致.滑液积聚增加,囊内压升高,出现肿胀。由于滑液囊的浅、深二层相互粘连,使周围组织得不到滑液的润滑,从而大大降低了肱骨大结节与肩峰软组织之间的活动度,使周围肌肉及肌腱组织的运动范围降低,从而影响了肩关节的外展、上举和旋转运动。

[诊断]
1、急性发病
(1)症状:
疼痛:为渐进性、广泛性并呈逐渐加剧性的肩部疼痛。运动时加剧,夜间痛甚,甚至可痛醒。
放射痛:可向肩胛部、颈部及手部放射。
体位:保护性地使肩关节内旋位,以减轻疼痛。
功能:由于肩关节活动可使肱骨大结节与肩峰挤压到滑膜囊而引进疼痛,故一般活动受到限制,特别是外展功能受限明显,晚期由于粘连所致使肩关节各种活动功能均受限。
(2)体征:
肿胀:在肩峰下及三角肌的中上部前缘可出现轻度肿胀或皮肤发亮区且皮肤皱纹减少,并可见肩部轮廓扩大。有时因肿胀可出现圆形隆起,但当肩关节外展时,圆形隆起可消失。这是由于冈上肌肌腱损伤变性甚至断裂,导致滑液囊与肩关节囊相通,滑液进入肩关节腔所致。
压痛:压痛点主要集中在肩峰下、三角肌区域,肱骨大结节处。
组织异常改变:在三角肌的中上部深层及肩峰下可摸到组织增厚,有时可摸到条索状物(为滑膜囊增厚皱折所致)。
主动运动试验:令患者外展患侧上肢,开始不痛。当外展到700以上时则出现疼痛,并且随外展角度的增大而疼痛加剧。
抗阻力运动试验:令患者外展肩关节,医者用手握住患者患肢,并给予阻力以阻止其外展肩关节。若肩关节出现疼痛感不能继续外展肩关节者为阳性。因为参加肩关节外展的两块肌肉(三角肌和冈上肌)与肩峰下滑液囊的解剖关系都非常密切。其肌肉收缩时可牵拉变性的滑液囊而引起症状。
2、慢性起病
疼痛多不剧烈,疼痛部位常在三角肌的止点。肩关节外展外旋时疼痛加剧。夜间痛重,可影响睡眠。检查时压痛点在肱骨大结节处。
3、X线检查
初起时X线无明显异常,当炎性渗出肿胀明显或囊内有积液时可见有软组织肿胀影。当囊壁增生增厚时,X片可见三角肌下有密度增高影。

[鉴别诊断]
1、肩峰下滑囊钙化性滑囊炎
特点:(1)此种滑囊炎多继发于钙化性冈上肌肌腱炎,钙化性冈上肌肌腱炎引起的急性滑囊称为钙化性滑囊炎或钙化性假性滑囊炎。(2)较一般滑囊炎疼痛更剧烈,并且具有肩峰下滑囊炎的全部症状。(3)肩关节正位X光片示:滑囊部位有钙化影。(4)钙化阴影范围内有压痛或硬结(常在冈上肌肌腱的走行方向上)。
2、肩周炎
主要是由于肩关节囊与周围组织发生粘连所致。因此又可称为粘连性肩关节囊炎。特点:本病有其特殊的病理过程(即临床病程)。初起时疼痛和僵硬缓慢加剧,到一定的程度后自行地逐步缓解直到自愈。一般自然转归(自愈)约需两年左右。
3、冈上肌肌腱炎
一般起病缓慢,疼痛位于肩部外侧。压痛点位于冈上肌的起止点(即肱骨大结节上部,冈上窝)。
特点:当肩关节外展或放下时,可出现疼痛弧(即在60°到120°之间疼痛出现。超过或小于此角度时均不显疼痛)。
4、肩锁关节错缝
肩锁关节处隐痛不适,上肢外展大于90°时出现疼痛,继续上举时疼痛加剧。当上举到120°-180°时疼痛最明显。

[治疗]
1、体位
(1)坐位:患者端坐靠背椅,患肢自然下垂于身侧。
(2)仰卧:患者仰卧于治疗床上,上肢伸直置于身体两侧。
(3)侧卧:患者屈膝、屈髋侧卧于床上,患肢在上。上臂保持与躯体平行置于身上,肘关节屈曲90°,置于胸前,手扶床面。
2、治疗点
(1)肩峰下:肩峰外下方0.5cm(±)。
(2)肢骨大结节:肩峰向下1-1.5cm(±),可摸到骨性突起。
(3)肩峰下滑囊的体表投影:从肩峰到肱骨大结节作一连线,在其连线的前、后各2cm左右的范围内。在该投影区域内的压痛点或阳性反应物均可作为治疗点。
3、刀口线
与三角肌肌纤维的走行方向一致,即以肱骨大结节为支点,向肩胛冈嵴、肩峰、锁骨外侧1/3部分呈放射状排列。或在三角肌的投影区域内的任何一点与肱骨大结节的连线即为三角肌肌纤维的走行方向亦即为刀口线方向。
4、层次
皮肤→皮下筋膜→三角缉滑囊浅层的壁层、脏层→滑囊腔→滑囊、深层的脏层、壁层→肱骨骨面或肩关节囊。
5、方法
(1)肩峰下及滑囊投影区:当针刀到达肱骨骨面时将针刀稍稍提离骨面。由浅入深地将滑膜囊的浅深两层壁同时作"十"字切割(即纵行切割、横行切割)。并可向滑膜囊的后壁作通透切割剥离。
(2)肱骨大结节处:当针刀达骨面后行纵行切割,纵行摆动,横行切割,横行铲剥。
6、注意事项
(1)针刀治疗时,不可将肩关节置于外展内旋位。因为此时的滑液囊可随肱骨大结节滑入肩峰下方而影响针刀治疗。
(2)治疗深度应超过滑囊的深层滑囊壁,否则效果欠佳。也不可过深而在骨面上操作,以防损伤过多骨膜引起术中及术后较强烈的针感反应。

典型病例:
刘××,男,45岁,干部,主因右肩疼痛,活动加剧一年,于2001年8月5日就诊。患者无明显原因出现右肩部疼痛,上肢外展疼痛加剧,睡觉翻身疼痛明显。理疗、封闭,效果不明显。查右肩峰内侧肿胀,同侧肩峰、大结节处压痛明显。右肩关节外展700以上时,疼痛加剧。X线片示肩峰下软组织肿胀。诊断为肩峰下滑囊炎。行针刀治疗一次,症状减轻,后又做二次治疗,每次针刀治疗后加手法治疗康复。一年后随访无复发。

[按语]
肩峰下滑囊炎又称三角肌下滑囊炎,位于三角肌深面,喙肩弓下方、肩肱关节外侧。临床表现上不易与肩周炎区别。但病变组织一个是三角肌下滑囊炎,一个是肩关节囊与周围软组织炎性粘连所造成。在治疗方面都可用针刀治疗,其手法基本类似,理论上讲,肩周炎是切割、松解肩关节囊壁与其周围软组织之粘连,而三角肌下滑囊炎是切割滑囊。但实际操作较难准确掌握。

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