针刀治疗晚期强直性脊柱炎(AS)376例临床报告

本文介绍了作者1994.7—1997.6连续收治的376例AS晚期病例的针刀治疗经验。对AS早期诊断的临床思路用意义以用针刀治疗的方法、效果、优点和存在的问题,都作了详细和客观的重点描述,同时介绍了牵引、按摩、中西医其它疗法。并实事求是地报导了目前仍存在的问题与并发症。

  强直性脊柱炎晚期常并发脊柱僵硬、驼背、髋、膝关节屈曲型强直,致患者“坐不能,卧不平、站不直、行不成”。终生“面向黄土背朝天”,何时何地均“低人一等”的苦难境地,使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗,尚无良策,使患者辗转各地,求医无门。我院自1994年7月至1997年6月,用朱汉章教授发明的针刀疗法为主,配合中西医其它疗法治疗此症共376例,收到满意效果。现记录如下:

  本组男性357例,女性19例。年龄:13岁至72岁。平均33。47岁:60岁以上7例;15岁以下4例;97。07%为青壮年。病程平均11。17年。

  首发症:以腰臀部不适,或酸、困、疼痛起病者占62。77%(236例)以下肢痛(多为膝关节、踝关节),双侧腹股沟痛为首发症者103例,占27。39%。少量患者则以四肢关节游走痛、双肩痛为首发症。

  入院时化验改变

(1)血沉:大多数病例增快;

(2)抗“O”大多阳性;

(3)部分病例曾行HLA—B27均为阳性;

(4)个别患者有持续少量蛋白尿。

治疗方法

  本组病人采用以针刀疗法为主的综合治疗,包括针刀松解术、脊柱牵引、手法整复、按摩、中西药物治疗等。

  针刀松解术,包括脊柱周围软组织针刀松解术、髋关节周围软组织针刀松解术。腹壁软组织针刀松解术等。

  脊柱周围软组织针刀松解术,376例。

(1)  适应症:强直性脊柱炎所致的脊柱僵硬或伴驼背、侧弯。

(2)  手术操作:体位:俯卧位、行脊柱对抗牵引。定进针点:常规从驼峰处开始松解,如驼峰处为T12L1间,则第1次针刀松解T11.12,T12L1,L1.2之棘突间及其两旁2.5—3.0cm处,三平面共9点。第二次松解术,则取T10.11,T9.10,三平面之9点.第三次松解术定L2.3,L3.4,L4.5三平面之9点.依次松解完脊柱名节,松解不彻底之节段可以重复松解.

各点松解之组织:用1—4号针刀松解棘突间之棘上韧带,棘间韧带等组织.用1—3号针刀,从棘间左右两旁之点进针,调整进针方向,分别松解横突间之软组织;上下关节突关节周围组织;以及骶棘肌等.松解后,取出针,针眼贴创可贴.

  手法整复:双手重复放在松解之节段,用弹压的方式,使脊柱前侧之软组织松解,以使驼背得以矫正.

(3) 术后外理

  a.术后脊柱对抗牵引:驼背患者,术后平卧硬板床,持续对抗牵引(30kg).在床上作挺腹及四肢功能锻炼,不许下床.脊柱僵硬者,除牵引外,允许下床行腰前屈、后仰、侧弯、旋转等功能训练.

  b.按摩:以软化组织,改善血液循环,促进代谢.常用分筋、理筋手法为重点.每天一次,30’/次,每10次为一疗程.

  髋关节周围软组织针刀松解术,共235髋.

(1)      适应症:用于髋关节僵硬者.

(2)      手术操作:

a.体位:仰卧或侧卧.

b.定进针点:前侧进针,选腹股沟韧带下相当于髋关节投影处;应避开股神经、动脉及静脉.一般前侧选3-4点.侧路进针,取健侧卧位,亦选髋关节投影处以及股骨大转子尖部与其前后方,每次选8-9点。

  c.松解组织:无论是前侧进针或是外侧进针,所松解之组织用欲达之目的是一致的。(a)松解髋关节的关节囊,以达关节腔内减压;(b)松解附丽于大转子上的软组织,以改善髋关节功能。(c)针刀刺入骨皮质,以达骨内减压,同时促进新生血管长入骨组织内,以改善骨血运及代谢之作用。

  d.偶尔可刺入髋关节腔内,以减轻关节腔内压力及腔内之粘连,从而改善髋功能。

  e.手法整复:针刀松解后,取出针刀,针眼贴创可贴。以手法协助患者屈髋、伸髋活动。以改髋关节之功能。

(3)术后处理:

  a.行患肢牵引,以进一步松解髋周围之软组织。

  b.髋关节功能锻炼,被动锻炼与主动锻炼结合进行。

   腹壁软组织针刀松解术,156例。

(1)适应症:驼背患者,在脊柱周围软组织松解术的治疗过程中,由于脊柱逐渐伸直,原来挛缩的腹壁软组织会受到牵拉而致腹壁疼痛,同时也限制了驼背的矫直,故应松解。

(2)手术操作:

   a.体位:仰卧位

   b.定进针刀:取剑突、肋弓、耻骨联合、骨盆上缘(耻骨上支及髂嵴)之压痛点以及腹直肌肌腹之压痛点。

   c.松解之组织:主要松解腹壁各肌、筋膜、肌腱在上述部位之附骊点:而且应切断部份肌纤维。注意进针不可太深,免入腹腔,勿伤肝、肠等内脏。

  药物治疗:

   西药治疗,常用的西药有两类:

(1)控制症状的药物,如消炎痛、布洛芬、芬必得、扶它林等。

(2)控制或延缓病情进展的药物,如柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂、甲氨喋呤、5-FU等。多为两面种联合使用。

  中药治疗,需辩证论治疗,常用治则为:补肾、益气、活血养血、疏筋活络。早期或活动期,还应祛风寒湿邪。

  术后的药物治疗:每天术后,除行牵引、按摩、功能训练外,一般还需用抗生素用丹参等药物静滴。抗生素静滴三天,丹参静滴每疗程10次。

  康复治疗:病人出院时,为巩固疗效,定要交待长期进行康复治疗。

  药物治疗:病人出院时如仍存腰背及关节疼痛、血沉增快,则应内服控制或延缓病情进展的一类西药。直至症状消失,血沉正常,才能逐步停药。

  关节功能锻炼、牵引等,以防止畸形反跳及加重,此点至关重要。

(1)常平卧硬板床。

(2)常自我检测:枕墙距、指地距、身高、髋关节活动范围等。

(3)常进行全身各关节的功能训练,争取各关节活动范围逐渐加大。

3          疗效

  全组376例,100%有效。治疗后表现出位症状消失或基本消失、驼背明显改善、髋关节、脊柱活动功能增强。如枕墙距,平均减少10.12cm(4-34cm);身高平均增高6.13cm,腰椎活动范围平均增加38.750(前屈及后伸),指地距离平均减少29.81cm髋关节活动:伸屈度平均增加65.040。

  讨论

 强直性脊柱炎的诊断:

  本组收治的病人,均系AS晚期致残者。患者均100%有脊柱僵硬,(既往称“强直”,我们认为,其脊柱远非“坚强”,因其骨质明显疏松,很脆弱,易骨折;同时多半驼背,亦不能称“直”,因此我们称它为“僵硬”,似较符实)。伴驼背畸形者220例(58.51%)。髋关节功能受损者256例(68.09%)。X线表现:骶髂关节炎改变者100%,Ⅲ°5.5%、Ⅳ°94.5%。脊柱呈方椎改变,竹节样改变、双轨征、驼背等到都较典型。尤以骨盆的表现特殊。有些患者曾行HLA-B27检查呈阳性。入院前,全部患者都有在全国各地、甚至世界各地大医院求诊,且明确诊断为AS之经历。故本组患者之诊断应无疑义。然而在采集病史时,几乎所有病人于早期均被误诊,多致残后才确诊,然而此时的治疗已无良策。因此AS的早诊早治,及时阻止病情向致残方向发展至关重要。

   根据AS诊断的“纽约修订标准”(1984年),我们建议用如下诊断思路,以便早诊、早治,请同行斧正。凡臀或腰痛3月以上,伴有僵硬,尤以休息后不改善,稍活动反而减轻者:

  必须给患者拍骨盆平片→骶髂关节炎→确诊,早治。

骶髂关节炎→骶髂关节CT扫描→骶髂关节正常→随访。

 关于早治,及时有效地控制症状,是切断病程向致残方向进展的关键环节。若患肢关节剧痛不能活动,达2—3周以上,就有可能造成关节永久性僵硬;故必须用各种办法控制症状,必要时应用激素。除应用消炎痛等控制症状药物外。尚应配合使用控制病情进展的一类西药,如柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂、甲氨喋呤等。后者应用半年以上,直至病情稳定。此外,我国中药对此症的治疗,独具优势,除具有特异性消炎、止痛作用外,尚可发挥其调节神经—内分泌—免疫体系功能的作用。且毒副作用不明显。发挥中药作用,可能很有前途。

  AS晚期病残的针刀疗法:

  我院采用以针刀为主的综合疗法,治疗AS晚期的病残,经临床证实,确有较好疗效。

  驼背的治疗:本组驼背220例,占58.51%。经针刀松解、配合手法整复,卧硬板床,脊柱持续对抗牵引综合治疗,100%有效。身高增加,治疗前平均身高157cm,治疗后平均身高163.13cm,增高了6.13cm(p﹤0.05),最多者增高34cm。枕墙距减少,治疗前14.75cm,治疗后4.63,平均减少10.12cm(p﹤0.05)。其它反映驼背程度的临床指标,均见改善,如驼峰距床面距离减少,胸骨切迹至耻骨联合距离,以及下颔尖部至耻骨联合距离均增加。尤其是患者本人从此在行走时能抬头看路,不再“低人一等”,身心状况得以改善,对疗效非常满意。

脊柱僵硬的治疗:本组以脊柱僵硬为主的求治者,156例,占41,49%。经治疗后,记者活动功能均有改善, schober氏试验,治疗前平均为 0,62cm, 治疗后平均为3,56匆忙腰椎活动范围,前屈后伸角度,治疗平均增加38,750c, 指地距离平均减少29,81cm(p,0.05). 颈椎活动经治疗后,虽只几度改善,但其视野扩大许多倍,故患者极满意。

髋关节强直的治疗,235例。 本组伴髋关节明显屈曲者共432髋,临床可将髋关节强度分为两类:一类为关节间隙消失,其间有骨小梁通过者此为骨性融合的髋关节强直计200髋。此类关节强直只能行髋关节置换手术。另一类为关节间隙仍在,但间隙明显变窄,关节面毛躁,侵蚀,囊变,硬化,关节间无明显骨小梁通过。此类为非骨性融合的髋关节计231髋,宜行针刀松解术。后者行针刀松解,配合手法整复,下肢牵引计功能锻炼,效果满意。髋关节伸屈角度,部治疗前平均增加65。04 。 最佳者,一次手术,屈髋角度增加85度。

AS晚期针刀治疗的优点:

宜针刀为主的综合疗法,治疗AS晚期病残,不仅疗效佳,患者痛苦小,而且独具特点:

1)          在病情活动期也可进行针刀治疗。各种截骨术矫正驼背,以及髋关节置换术。必须在病情稳定后才能进行,至少应在疼痛消失,血沉正常以及其它花园说明病情无活动时才能手术。但我们的临床实践发现,因此症原因不明,至今无特异治疗,故本组病程平均虽达11。17年,但入院时无疼痛,血沉正常者极少。故各种截骨术适应症很窄,几乎只能等到病程发展到极其严重程度时,才能行手术矫正。而针刀疗法,无此禁忌,经松解后,反而可止痛。 临床中常发现。 何处已行针刀治疗,何处疼痛即止。血沉快者,经针刀治疗,也见其下降。 在实践中,为手术刺激而激发病情急性发展,骨术后必须使用柳氮磺胺吡啶,甲氨喋呤等控制病情进展的一类药物,直至病情稳定后,才逐步停用。

2)          对驼背畸形的矫正,无矫正部位,矫正节段的数目,融合固定等方面的争论。因为针刀可行全脊柱各节段反复松解,书后亦不必固定。正因如此,脊柱各节段松解后,配合牵引,按摩,脊柱功能锻炼,还可改善脊柱的功能,者时此法的独特优势。

3)          能同时矫正联合畸形: AS晚期并发症多为“脊-肢屈曲联合畸形等”, 若仅矫正驼背,患者重心后移,行动反而不便。若令患者短期内按受一次截骨术急一次髋关节置换术,就是其经济条件许可,体质条件也难承受。然而针刀手术,损伤小,痛苦小,一次住院,可完全矫正联合畸形之主要问题。

 

   康复治疗

AS晚期治疗的康复治疗,是整个治疗成败的关键之一,因为住院时的手术,手法治疗仅仅时治疗的开始。出院后,长期坚持康复治疗,就能巩固和拓展住院的治疗效果,并进而可获得的良好的关节功能和完美的体形;否则,头部可能再现,关节可再僵直。因此,在出院时,向患者明确交代康复治疗的作用和方法,是必要的。

 


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